Som läkare kan du behöva försörja dig en konsultanteckning som hjälper andra läkare att förstå en patients sjukdomshistoria och din rekommenderade behandlingsförlopp. I ditt konsultmeddelande kommer du att utvärdera en patient och ge dina rekommendationer för patientens vård.

I den här artikeln kommer jag att förklara vad en konsultanteckning är och när du bör skriva en, ge två tips för att skriva bra konsultanteckningar och erbjuda en konsultanteckningsmall som du kan använda i din praktik.

Vad är en konsultanteckning?

En samrådsanteckning är en rapport som följer på ett samråd. Som läkare kan du ge eller begära en konsultation, som är ett möte mellan en patient och en läkare där läkaren undersöker patienten och ger en åsikt om det bästa behandlingsförloppet.

En konsultanteckning är alltså rapporten som följer efter konsultationen, som beskriver din undersökning av patienten och dina rekommendationer för patientens vård.

Som läkare bör du skriva ett konsultmeddelande varje gång du har genomfört en konsultation. Konsultanteckningar är viktiga för både andra läkare och patienten själv. Andra läkare kommer att använda ditt konsultmeddelande för att informera om sitt behandlingsförlopp. Patienten kan behöva konsultanteckningen för försäkringsfakturering eller för att se dela med ytterligare läkare.

2 tips för att skriva bättre Se anteckningar

Konsultanteckningar är extremt viktiga, så som läkare är det ditt ansvar att skriva en konsultanteckning som är användbar och informativ. Här är två tips för att skriva bättre konsultanteckningar.

#1: Håll dina konsultanteckningar direkt

Erfarna läkare klagar ofta över att de får långa, ordrika konsultanteckningar som innehåller mycket extra, onödig information. För att göra din konsultanteckning så användbar som möjligt, håll den kort och konc.

Se till att ditt konsultmeddelande innehåller en tydlig bedömning och diagnostiska och terapeutiska rekommendationer. Dina andra observationer är till hjälp, men är inte absolut nödvändiga för en annan läkare att läsa. Ju tydligare och mer koncis din konsultanteckning är, desto lättare blir det för andra läkare att läsa, förstå och använda för att informera om sin handling.

#2: Rekommendera tydlig(a) handlingssätt

Med utgångspunkt i mitt första tips bör du alltid rekommendera ett tydligt tillvägagångssätt till den remitterande läkaren, även om du inte är exakt säker på hur patienten ska behandlas. I så fall kan du säkert rekommendera att den remitterande läkaren gör fler tester eller till och med uppsöker andra konsulter.

Den remitterande läkaren kontaktade dig för din åsikt om hur man behandlar en patient— se till att du tydligt talar om för den läkaren vad du tycker att de ska göra härnäst för att hjälpa patienten.

Allmän eller kirurgisk konsultationsmall

Skriver du din första allmänna eller kirurgiska konsultanteckning, eller vill du förnya din nuvarande konsultanteckningsstil? Använd denna mall för konsultanteckningar för att skapa en användbar rapport för dina kollegor.

• Datum Tid:
• Deltagarens namn:
• Patient-ID:
• Anledning till remiss
• Tidigare medicinsk historia:
• Nuvarande mediciner:
• Allergier:
• Historia av presenterad sjukdom:
• Social historia:
• Familjehistoria:
• Vid tentamen (vad märkte du?)
• Resultat av undersökningar (t.ex. röntgen, blodprov etc.):
• Intryck av patienten och diagnos:
• Problem:
  • Orsak:
  • Status:
  • Allvarlighetsgrad:
  • Effekt på anatomin:
  • Effekt på fysiologi:
  • Komplikationer:
  • Behandlingsplan:

Poängen

Konsultanteckningar är viktiga, så det är viktigt att du som läkare tar dig tid att skriva en användbar plan för din remitterande kollega.